Snelzoeken
Inloggen



Pilabonnement


Bent u reeds patiënt bij Apotheek Brabantpark? *

Persoonsgegevens  
Achternaam *
Initialen *
Voornaam
Geboortedatum  dd-mm-jjjj *

Adresgegevens  
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail adres

Algemene vragen
Heeft u gynaecologische klachten of kan het zijn dat u zwanger bent?
*
Moet u binnenkort een operatie ondergaan of voor langere tijd bedrust houden?
*

Gebruikt u reeds de pil?
*

Is uw apotheek in het bezit van een recept?
*
(Indien uw antwoord "nee" is, neem dan een geldig recept mee als u uw pil komt ophalen in de apotheek)

Ik wil de volgende pil ontvangen:
*

Overigen
Opmerkingen / Bijzonderheden
 
Vul het controle getal
in (zie afbeelding):
*
Bezorgen *

* Verplichte velden